Analyse, Behandel- en Adviesplan — intakevragenlijst

Examen & Intake Gegevens

Naam Klant

Naam Behandelaar

Dossiernummer

1. Persoonlijke Gegevens

Naam cliënt

Geboortedatum

Leef- / werkomstandigheden

Reden van bezoek (in eigen woorden cliënt)

2. Medische Voorgeschiedenis

Relevante medische informatie (medicatie, huidaandoeningen, etc.)

3. Voet- en Nagelscreening

3.1 (Vermoedelijke) Nagelaandoeningen

Rechtervoet (D5 - D1)

Linkervoet (D1 - D5)

3.2 (Vermoedelijke) Huidaandoeningen

Rechtervoet (Locaties 1-10)

Linkervoet (Locaties 1-10)

4. Blauwdrukken

4.1 Statische Blauwdruk: Locaties met verhoogde druk

Rechtervoet Linkervoet

4.2 Dynamische Blauwdruk: Locaties met verhoogde druk

Rechtervoet Linkervoet

4.3 Voet- en Beenonderzoek

5. Beweeglijkheid van de voet

5.1 Visueel Onderzoek Rechtervoet

Mediale voetboog

Stand hielbeen / Voorvoet

5.1 Visueel Onderzoek Linkervoet

Mediale voetboog

Stand hielbeen / Voorvoet

5.2 Functietesten: Relatie evenwicht en staan

7. Behandelplan (Minimaal 55 minuten)

7.1 Uit te voeren taken (Selecteer en vermeld R/L in notities)

1. Desinfecteren voet 2. Verzorgen van de sulci 3. Knippen van de unguis 4. Afvlakken hypertrofische unguis 7. Verwijderen hyperkeratosis (digiti) 8. Verwijderen hyperkeratosis (voorvoet) 11. Handmatig/mechanisch verwijderen clavus 14. Incrèmen van de voet

7.2 Werkvolgorde (Nummer taak + R/L)

8. Vervolgtraject & 9. Evaluatie

Vervolgtraject

Gericht advies Doorverwijzing Vervolg behandeling

Reflectie van de behandeling