Intakevragenlijst – gezondheid & voeten

Uw gegevens

Volledige naam

Vul uw naam in.

Geboortedatum

Vul uw geboortedatum in.

Telefoonnummer

Vul uw telefoonnummer in.

E-mailadres

Vul een geldig e-mailadres in.

Locatie van uw afspraak

Kies een locatie.

Datum afspraak Indien al geboekt

Wij vragen nooit uw BSN of bankgegevens via dit formulier.

Reden van uw bezoek

Waarvoor komt u? Meerdere antwoorden mogelijk Medisch pedicure / voetverzorging Diabetische voetverzorging Nagelklachten / vermoeden schimmelnagel Ingegroeide teennagel Eelt of likdoorns Nagelreconstructie / orthonyxie Manicure (regulier, gel, shellac) Pedicure (traditioneel of verzorgend)

Kies minimaal één optie.

Omschrijf uw klacht Bijvoorbeeld: waar zit het, sinds wanneer, wat helpt of verergert het?

Uw gezondheid

Deze gegevens zijn nodig om veilig te kunnen behandelen. Geef alleen aan wat u zeker weet; “weet ik niet” is een geldig antwoord.

Heeft u diabetes? Ja Nee Weet ik niet

Kies een antwoord.

Heeft u verminderd gevoel in uw voeten, tintelingen of een doof gevoel (neuropathie)? Ja Nee Weet ik niet

Kies een antwoord.

Heeft u vaatproblemen of doorbloedingsproblemen (zoals etalagebenen of perifeer arterieel vaatlijden)? Bijvoorbeeld koude voeten, pijn bij lopen die in rust verdwijnt Ja Nee Weet ik niet

Kies een antwoord.

Gebruikt u bloedverdunners (anticoagulantia) of aspirine? Ja Nee Weet ik niet

Kies een antwoord.

Bent u zwanger of denkt u dat te zijn? Ja Nee Weet ik niet

Kies een antwoord.

Heeft u op dit moment koorts, pus, een open wond of een rode, warme, gezwollen voet of teen? Zo ja: neem eerst contact op met uw huisarts Ja Nee Weet ik niet

Kies een antwoord.

Heeft u een verlaagde weerstand (bijvoorbeeld door medicatie, chemo of een aandoening)? Ja Nee Weet ik niet

Kies een antwoord.

Heeft u een huid- of nagelaandoening (bijv. psoriasis, eczeem, reuma)? Ja Nee Weet ik niet

Kies een antwoord.

Heeft u een allergie (latex, acrylaat/gel, jodium, pleisters)? Ja Nee Weet ik niet

Kies een antwoord.

Medicijnen die u gebruikt Alleen relevante medicatie, bijv. bloedverdunners of medicatie voor diabetes/reuma

Uw voeten en schoenen

Heeft u pijn aan uw voeten of nagels? Ja Nee Weet ik niet

Kies een antwoord.

Heeft u in het verleden een voetwond, zweer of amputatie gehad? Ja Nee Weet ik niet

Kies een antwoord.

Bent u eerder behandeld voor uw voeten (pedicure, arts)? Ja Nee Weet ik niet

Kies een antwoord.

Schoenen die u het meest draagt Sneakers/sportschoenenWerkschoenen/veiligheidsschoenenPumps/gesloten schoenenSandalen/slippersOrthopedisch schoeisel of zolen

Overige opmerkingen

Toestemming en afronden

Hoe gaan wij met uw gegevens om? Deze vragenlijst bevat gegevens over uw gezondheid. Dat zijn bijzondere persoonsgegevens onder de AVG. Wij gebruiken ze uitsluitend om uw behandeling veilig uit te voeren, bewaren ze beveiligd en delen ze niet zonder uw toestemming. Lees onze privacyverklaring (opent in nieuw tabblad).

Ik geef uitdrukkelijk toestemming voor het verwerken van mijn gezondheidsgegevens door MaryJay voor het veilig uitvoeren van mijn behandeling en het bijhouden van mijn dossier. Ik kan deze toestemming op elk moment intrekken.

Zonder uw toestemming kunnen wij geen behandeling uitvoeren.

Ik heb de vragen naar waarheid ingevuld en meld wijzigingen in mijn gezondheid vóór de afspraak.

Bevestig dit om door te gaan.

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden, inclusief het annuleringsbeleid.

Bevestig dit om door te gaan.

Optioneel: ik geef toestemming voor het maken van foto’s van mijn voeten/nagels voor mijn dossier. Voor gebruik op de website of social media vraagt MaryJay altijd apart schriftelijk toestemming.

Dit is geen vervanging van medisch advies. Heeft u acute klachten? Neem contact op met uw huisarts.

Gezondheidsvragenlijst voor uw afspraak

Uw gegevens

Reden van uw bezoek

Uw gezondheid

Uw voeten en schoenen

Toestemming en afronden

Voorbereiding op uw afspraak